1. 日常有运动习惯吗（每次运动不少于30分钟）？
没有
每周1次
每周2-3次
每周4-5次
每天都做运动
2. 以下哪些因素影响您的退休质量？（可多选）
个人积蓄不足
没有社保医保
需要补贴子女
健康状况较差
心情压力较大
生活无人照顾
无事可做
孤独
其他
3.您对退休后的健康有信心吗？
有，一直都很健壮
没有，身体疾病比较多
4.按身体现状，您大胆估计自己能活到多少岁？
65岁
66-70岁
71-80岁
80岁以上
5.使您最担忧的慢性疾病有哪些？（可多选）
高血脂
类风湿疾病
偏头痛
冠心病
高血压
脑血管病变
脂肪肝
胃肠道疾病
前列腺增生
慢性肾功能不全
慢性盆腔炎
糖尿病
其它
6.您被诊断患有哪种疾病？（可多选）
高血脂
肩颈疾病
高血压
冠心病
胃（肠）道疾病
脂肪肝
生殖系统疾病
高尿酸症
肥胖症
肿瘤
慢性支气管炎
鼻咽炎
其它
7.经过多年工作，对您身体有哪些负面影响？
心理压力大，长期失眠
职业病
其它慢性病
无
8.孩子的健康是否使您担心？
担心，子女工作不顾身体
担心，子女生活没规律
担心，子女一些慢性疾病已经出现了
不担心，子女身体很健康
不担心，子女偶尔生病但他们会照顾自己
9.对于退休您有什么感觉？
失去精神寄托
是享受人生的开始
还要为子女的生活担忧
担心健康问题
愿意继续工作5年以上
10.平时是否有留意健康保养信息？
没有
偶尔
经常
11.您对以下哪方面健康问题担心?
身体状况不好，慢性疾病影响到了正常生活
患病后的照顾问题
患病后的经济问题
就医的方便性
12.您会选择做哪些健康投资？（可多选）
定期体检
24小时健康咨询服务
就医预约服务
刊、短信
听健康讲座
购买营养保健品
购买健康刊物、书籍
购买健康保险
营养顾问
私人医生
养生旅游
健身私人教练
其它
13、主要从哪方面得到健康咨询？（可多选）
报纸
健康类网站
微博
杂志
健康书籍
电视
广播
其它
14.您每年愿意花多少费用在健康体检？(恰好在两档之间请选择上一档)
不愿花费
1000以下
1000-3000
3000-5000
5000以上
15.您和您的家庭成员定期进行健康体检吗？
不需要体检
主动花钱定期体检
不主动体检，除非朋友赠送或单位体检
16.您认为体检的作用是？
体检查出病了增加烦恼，不如不知道
年纪越大，越需要体检，防患于未然
查出疾病尽早医治，免得酿成大患
查出疾病就由它去，年纪反正这么大了
17.每次体检后会根据报告改变生活习惯吗？
会
不会
18、考虑到将来的健康保障，你觉得年老后会靠谁？
靠政府
靠自己
靠子女
靠保险
第二部：个人信息填写（此部分信息将作为抽奖凭证，请如实填写。）
姓名：
性别：男 女
居住城市：
电话号码：
工作行业：
职位：企业主 公司中层管理者 公司高层管理者 政府官员 技术人才 其它
年龄：50~55岁 56~60岁 60以上
婚姻状况:未婚 已婚未育 已婚已育 离异
您的学历：初中 高中 大专 本科 硕士以上
收入状况：请问您的月均收入水平是？(恰好在两档之间请选择上一档)3000以下 3000~5000 5000~10000 10000~20000 20000以上