1. 日常有运动习惯吗（每次运动不少于30分钟）？
没有
每周1次
每周2-3次
每周4-5次
每天都做运动
2.您每天早餐都吃什么？
基本不吃
不固定，随便凑和一下
固定，中式早餐
固定，西式早餐
3.您每天的睡眠时间多少？(恰好在两档之间请选择上一档)
经常不足4小时
4~6小时
6~8小时
8小时及以上
4.您怎么看待生小孩？
对社会的义务
喜欢小孩
为了父母意愿，生一个
政策允许的话想生多个
不想生
5.您觉得面对家庭生活您的心理感受是？
压力山大
焦虑
无所适从
疲倦
愉快
平淡
6.如果开放二胎，您会想要吗？
不要
要
7.哪些疾病影响您要小孩？
家族遗传疾病
生殖系统疾病
无
8. 性生活的频率是多少？
每月少于1次
每月1-2次
每月5次以上
每周1-2次
每周3次以上
9. 您性福吗？
是的，我感到性福。
不，因为没有性伴
不，因为性伴不能满足我
不，因为我无法满足性伴
不，因为患性病
不，因为工作生活压力太大
10.您不能满足时，怎样解决？
自慰
成人用具
商业性工作者
压抑或转移注意力
药物
11.您对婚检、孕检有何看法？
不用做
必须的，一定要做
政策强制才会做
12.影响您要孩子的因素？（可多选）
影响生活质量和工作
现在社会、食品安全、环境对孩子不利
经济压力大，养不起
不喜欢孩子介入二人世界
身体条件不合适
不孕不育症
13.您被诊断患有哪种疾病？（可多选）
高血脂
肩颈疾病
高血压
冠心病
胃（肠）道疾病
脂肪肝
生殖系统疾病
高尿酸症
肥胖症
肿瘤
慢性支气管炎
鼻咽炎
其它
14.您会选择做哪些健康投资？（可多选）
定期体检
24小时健康咨询服务
就医预约服务
健康电子期刊、短信
听健康讲座
购买营养保健品
购买健康刊物、书籍
购买健康保险
营养顾问
私人医生
养生旅游
健身私人教练
其它
15.主要从哪方面得到健康咨询？（可多选）
报纸
健康类网站
微博
杂志
健康书籍
电视
广播
其他
16.您和您的家庭成员定期进行健康体检吗？
不需要体检
主动花钱定期体检
不主动体检，除非朋友赠送或单位体检
17.您每年愿意花多少费用在健康体检？(恰好在两档之间请选择上一档)
不愿花费
1000以下
1000-3000
3000-5000
5000以上
18.您会根据体检结果，主动改变生活方式吗？
会
不会
19.考虑到将来的健康保障，你觉得年老后会靠谁？
靠政府
靠自己
靠子女
靠保险
第二部：个人信息填写（此部分信息将作为抽奖凭证，请如实填写。）
姓名：
性别：男 女
居住城市：
电话号码：
工作行业：
年龄：20~30岁 31~40岁 41~45岁
婚姻状况:未婚 已婚未育 已婚已育 离异
您的学历：初中 高中 大专 本科 硕士以上
收入状况：请问您的月均收入水平是？(恰好在两档之间请选择上一档)3000以下 3000~5000 5000~10000 10000~20000 20000以上