年龄
18~25岁
26~30岁
31~35岁
36~45岁
45岁以上
性别
男
女
婚姻状况
未婚
已婚
离异
分居
文化程度
初中
高中
大专
本科
双学士
研究生
博士及以上学历
工作年限
一年以下
1~3年
4~6年
7~9年
10年以上
个人月收入
3000元以下
3000~5000元
5000~10000元
10000~20000元
20000元以上
你“第一次”年龄是：
36-45岁
26-35岁
21-25岁
20-15岁
14以下
没有
你目前的压力：
非常大
比较大
一般
压力很小
没有压力
你的压力来源：（多选）
工作
家庭
性生活
人际关系
购房
购车
其他
你对你的性生活状态是否满意：
满足婚姻的性
不满意，需要婚姻外弥补
未婚有单一性伙伴
未婚同时有多个性伙伴
未婚无性伙伴
离异有单一性伙伴
离异同时有多个性伙伴
未婚，没有性的要求
你是否有婚外性行为：
没有
偶尔有
每月有
每周都有
有，但是记不清次数
你每周平均性生活次数：
1 次
2次-3次
4-5次
6-10次
10次以上
没有
你的性伴侣数量：
只有一个性伙伴
2－3个
3个以上
你不满意性生活的最重要原因是
性伴侣不配合
性伴侣粗暴
性伴侣冷淡或无能
缺乏感情
工作太忙
住房条件太差
你是否每次性生活都能达到性高潮：
每次都能
经常
偶尔
没有
多次
你在性生活中是否主动：
不主动，比较被动
会主动
比较被动
主动被动各一半
你对自己性伴侣的性技巧满意程度：
满意
不满意
都不知道什么技巧
对方结束过早或过快，不合拍
没有前戏
性生活频率太低
其他
你和你的性伴侣使用何种保健品？
从来不用
艾万可
中药
香水
药酒
其他
在性生活中，你如何选择避孕方式：（多选）
避孕药
绝育术
做流产
安全套
体外射精
算安全期
其他
不做
你觉得对自己性生活质量负面影响的因素有：（多选）
性功能
居住条件
心理压力过大
两个人的感情
性爱技巧
担心怀孕
一方患有生殖疾病
一方身体不适
体质或缺乏锻炼
其他
你对同性恋者的看法是
同意支持
反对
坚决反对
无所谓
我是男同
我是女同
你对性保健知识的了解：（多选）
网络
报刊书籍
电视
会主动去医院或社区医院向医生咨询
不会主动了解
想了解，但不知道如何选择了解渠道
从来不去了解
伴侣
同事
家人
朋友
其他
你认为提高性生活质量的手段有：（多选）
戒烟戒酒
坚持运动
饮食平衡
心理健康
交流、分享
服用助性药物或保健品
保持充足的睡眠
使用性保健用品
相互尊重
角色扮演
性虐
减少压力
性幻想
助兴工具
最困扰你的性生活症状：（多选）
性冷淡
性交痛
性高潮困难（延迟或缺少）
性欲异常（无性欲、性欲低下、亢奋）
性交障碍
射精障碍（早泄、遗精、不射精等）
阳痿或阴茎异常勃起
你是否患有以下疾患：（多选）
前列腺炎
阴道炎
尿道炎
子宫疾病
性病
小便或射精时有烧灼感
不定时发烧
尿频
尿流慢
睾丸疼
其他
您是否已经被诊断为患有下列疾病？（多选）
颈椎病
脂肪肝
胆结石
乳腺增生
鼻炎
甲状腺异常
痔疮
体重超标
血脂异常
心率不齐
其他
当您发生不洁性行为后，你会选择以下哪种方式应对：
去医院检查
去体检中心检查
自己上网查询
咨询朋友、同事
不管
其他
当您性不能得到满足时，你会采取什么方式
寻求商业性工作者
性工具
自慰
找性伴侣
一夜情
其他
您定期体检时，是否会选择艾滋病检测项目
会
不会
发生不洁性行为后会
不好意思、不敢
重不考虑此事
其他
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居住城市：