北京新闻

新华网北京频道 > 正文

好“通路”是保证血液透析质量的关键

2018-06-13 10:11:27
来源: 北京青年报
【字号: 】【打印

  据估计,我国现有成年慢性肾病患者1.2亿。因为各种原因,慢性肾病患者中的相当一部分最终将进入到尿毒症,不得不依赖长期的肾脏替代治疗。研究显示,90%接受肾脏替代治疗的中国尿毒症患者使用的是血液透析。而在血透中,血液透析通路是透析患者赖以生存的生命线。

  随着人口老龄化和高血压、糖尿病、自身免疫性疾病等肾脏相关的慢性疾病发病率的上升,慢性肾病和尿毒症正成为日益常见的疾病。据统计,我国成年人群中慢性肾病的患病率为10.8%。发展到末期,这些患者中的很多人将不得不依赖肾脏替代治疗。替代治疗中,肾脏移植患者的生存质量最高,但因肾源紧张及手术后续抗免疫排斥药物治疗的巨额费用问题,国内大多数患者难以承受。腹膜透析有价格低廉、操作简便、可在家自行透析等优点,但容易发生腹膜感染。所以在我国大部分地区,血液透析是治疗尿毒症的主要方式。

  在血液透析疗法这一系统工程中,常用的血液透析通路分为三大类,有自体动静脉内瘘,移植物动静脉通路(主要为人工血管通路)和血液透析导管。其中,自体动静脉瘘通畅率高,并发症发生率低,对自身血管要求高;人工血管通畅率高于透析管,并发症发生率介于自体动静脉内瘘和透析管之间,自身血管要求低,取材方便可控;血液透析管即插即用,但是并发症发生率高,全因死亡率增高,易致中心静脉狭窄。

  采访人:为什么说人工血管瘘比插管好?

  张宪生:人工血管通路,是通过手术把一根人工血管埋入体内,一端连接在动脉上,一段连接在静脉上。最终扎针的瘘管是一根类似于软塑料的人造血管。人工血管瘘通常做在小臂,但是也有很多其他的位置可以做瘘。

  自体瘘和人工血管瘘在手术完成后都是完全埋在体内的。但是血液透析导管不同,它在皮肤外面有两个接头,一般红色的接头负责把血液引出来,蓝色的接头负责回输血液。即使不透析,患者在体表也会有“异物”,不仅不美观,而且患者不能洗澡、活动不便,同时还容易发生血栓、感染等并发症。

  不论哪种透析管,管子的末端都最终通向心脏。管子一直在体外,细菌就容易顺着管子往心脏里爬,引起一种死亡率很高的疾病,叫“感染性心内膜炎”,病人会高烧、发抖,甚至休克、死亡。另外,因为上肢的血液都通过透析管置入的血管回到心脏,透析管作为一个异物,长期在血管内反复摩擦,就容易导致血管变糙、变窄,引起另外一种难以处理的并发症,叫“中心静脉狭窄”,病人会出现上肢、面部肿胀,肩膀和胸口出现像蚯蚓一样的迂曲血管,这种并发症目前很难处理。同时,如果出现这种并发症,意味着患者以后在上肢做成“内瘘”的成功率大大下降。

  此外,透析导管还容易发生再循环,身体里面的毒素排泄不充分。可以看到,长期使用导管透析的患者面色灰暗,口腔中会有很明显的异味,寿命明显缩短。

  但是,透析管并不是一无是处。在需要紧急透析的时候,透析管能够“即插即用”,同时由于置入透析管的操作相对容易很多,因此,当患者病情很重,无法接受手术的时候,需要选择透析管作为透析通路。但是,如果患者需要长期透析,在胳膊或者腿上的血管条件允许的情况下,我们都需要考虑建立内瘘来完成透析。总结一句话:“能做瘘尽量做瘘,特别着急或者万不得已的情况下,再选择透析管透析。”

  采访人:具体到人工血管血液透析,它的优点是什么?

  张宪生:人工血管瘘的优点在于:能穿刺的地方多;由于血管比较硬和粗,穿刺起来比较容易;成熟时间短,有些新型血管甚至可以做完手术马上应用;人工血管瘘流量大,透析质量较高;能做人工血管瘘的地方很多,手术方法多样。同时中心静脉狭窄(一种难以治疗的导管相关并发症)发生几率明显下降。因此,人工血管瘘是自体瘘的重要补充,是避免长期透析管置入的重要方法。

  研究分析表明,目前超过 60% 的血液透析患者,其第一次透析的通路类型为各种插管,这为患者以后的透析通路建立和使用带来了很大的隐患,医生和患者都应该了解并遵循“内瘘第一”的原则,减少不必要的插管。中国透析通路学会建议在未来五年内,力争使我国血液透析患者首次血管通路中的内瘘比例超过 50%。当自体瘘无法建立的时候,次选应该为移植物内瘘。插管应作为最后的选择。

  采访人:那么从临床上讲,哪类患者需要透析?

  张宪生:一般情况下需要血液透析的疾病主要分为以下五类:第一类,各种原因引起的慢性肾功能不全(尿毒症期)病人。第二类,是各种原因引起的急性肾衰竭病人。第三类,临床中经内科保守治疗难以纠正的电解质紊乱及酸碱失衡,包括高钾血症、低钾血症、高钠血症、低钠血症、高钙血症、低钙血症、严重代谢性酸中毒、代谢性碱中毒等。第四类,严重心力衰竭、肺水肿经药物治疗不能纠正者。第五类,各种药物及毒物中毒。

  采访人:哪类患者更适合做人工血管血液透析?

  张宪生:如果患者由于肥胖、糖尿病等原因,血管条件差,无法做自体瘘,或者自体瘘发生了血栓形成、动脉瘤等并发症,无法修复使用的时候,考虑做人工血管瘘。因此,人工血管瘘是自体瘘的重要补充,是避免长期透析管置入的重要方法。做成人工血管瘘的患者,可以避免使用血液透析管作为长期血液透析的手段,从而避免相关并发症。

  采访人:如何才能保护好患者的血液透析质量?

  张宪生:好的透析中心,血液透析通路的选择顺序是:自体瘘>人工血管瘘>血液透析管。自体瘘的病人要占到八成以上,人工血管瘘的病人要占到一成以上,血液透析管的病人要在一成以下。但是中国内地的现状是,大部分医院用自体瘘和透析管的患者各占一半,很多透析室几乎没有人工血管瘘的患者。这除了价格因素之外,是因为没有做人工血管瘘的医生,同时不了解人工血管瘘的优势,也没有意识到血液透析管的远期风险,比如感染、透析质量降低、血栓、中心静脉狭窄等。

  需要提醒医务人员和患者的是,一个好的功能良好的透析通路是患者的生命线。内瘘手术无论自体瘘还是人工血管内瘘都应是优先的原则。对于已放置临时透析用插管的患者,如果肾功能近期预计无法改善,应尽快实施内瘘手术。对于肾功已恶化,尚能维持一定尿量,钾离子正常或稍高,无心衰,或无无法控制的高血压,应先行内瘘手术。待内瘘成熟后,可行血液透析。

  透析通路的建立和良好的维护是医务人员和患者的共同责任。大家都学习各种通路的优缺点,选择合适的通路,充分进行血液净化。对于内瘘患者的“生命线”来说,一个瘘要想用得好,用得久,需“三分做,七分养”。也就是说,医生做好一个内瘘,仅仅完成了内瘘使用最初的三成工作,而这条重要“生命线”大部分的维护保养还需要患者、患者家属、透析室医护人员从内瘘的保护、透析过程中的规范使用及日常生活中进行。文/付东红(北京大学医学部)

声明:本文不代表本网站观点,如是转载内容,新华网北京频道不对本稿件内容真实性和图文版权负责。如发现政治性、事实性、技术性差错和版权方面的问题及不良信息,请及时与我们联系,并提供稿件的错误信息。

分享到:
( 编辑: 云赛侠 ) 【字号: 】【打印】【关闭
010070060010000000000000011154531122978178