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官员谈北京医改:整体平稳 未来医院会重新洗牌

2017-08-06 08:40:20
来源: 新京报
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6月20日,北京会议中心,市卫计委党委书记方来英接受新京报专访。新京报记者 吴江 摄

    【对话人物】 北京市卫计委党委书记方来英

    【对话动机】 2017年4月8日,北京市医药分开综合改革正式启动,参与此次改革的医疗机构多达3600余家。

    北京市此次医改选择了一条与其他城市多有不同的改革路径:取消药品加成、设立医事服务费和调整医疗服务价格,三项政策同时实施。

    为何北京医改三项政策同时聚集在价格上?改革效果如何?取消药品加成,医院收入是否出现大幅下滑?设立医事服务费,患者的就医成本有没有增加?医院取消药品加成后,北京市对医院有没有财政补偿?

    近日,北京医改即将满4个月。新京报记者对话北京市卫计委党委书记方来英,他对这些问题给予了解答。

    北京医改实际是供给侧改革

    新京报:北京取消药品加成、设立医事服务费、调整医疗服务价格三项政策同步实施,为何会选择这样的一种改革路径?

    方来英:北京这座城市,医疗管理体系很复杂,有中央单位、有部队、有市属的,还有其他企事业单位,但是他们又同在一个地区,所以他们的基本卫生政策要一致。

    外省有些地方是通过调整财政补偿比例,我们觉得这条路在北京走不通。北京的医疗体系中,各种医疗机构的财政隶属关系是不同的。所以我们要讨论这个公共政策,一定是对所有在这个区域的医疗机构都是一样的政策,这个政策就是价格。

    实际上,北京医改所有的政策都聚集在价格上。这是可以形成区域公共政策的一个杠杆。我们看到,取消药品加成,直观上看到的变化是药价,设立医事服务费也是价格,调整医疗服务价格还是价格,药品招标最后结果也反映在药品价格上。

    新京报:为什么三者要同步进行,他们相互之间的关系是怎样的?

    方来英:对于医改,中央有三句话,第一句是人民群众得实惠。老百姓怎么叫得实惠?服务要好,价格要低。第二,医务人员受鼓舞。医务人员怎么能受到鼓舞?首先收入不能少,不仅是收入,他的社会认同感、职业发展前景,都会影响到他的积极性。第三句,资金保障可持续。如果现在说免费医疗,完全依赖医保,政府承受不了。

    在设计医改的总体政策时,必须要考虑这三个因素。但这就出了一个问题,我们要平衡这三者之间的关系,钱在哪?

    我们把这三项改革政策合在一起,让它们之间联动。我觉得,实际上我们做的也是供给侧结构性改革,我们在调整不同的结构。

    首先,药品零加成调整了医院的收入结构,医院的财务收入结构发生了变化,在医院不依赖药价的时候,辅之以价格调整,设立医事服务费、调整医疗服务价格,医院的医疗行为、市民的就医行为也都发生了变化。

    医改后三级医院门诊量下降

    新京报:市民的就医行为,发生了怎样的变化?

    方来英:我们大部分病人是慢性病人,医改后,这一部分病人就会自己算账。比如说,他去三级医院开药,一种药原来100块钱,现在药价下降20%,降到80元。医事服务费呢,三级医院50元起步。要是看主任医师的话是80元,医保只管40元,自己要付40元,然后病人一算,在三级医院仅仅为了开药不合算了,那他可能就去社区了。

    新京报:你的意思是,这样推动了分级诊疗?

    方来英:对。我们可以去看,医改启动以来,三级医院的门诊量是下降的,基层的门诊量是上升的。为什么?基层门诊医事服务费是20元,医保支付19元,自己只花一块钱,60岁以上北京户籍老人,这一块钱也免了,不花钱。

    你再到三级医院里面去看,也在分流。主任医师的门诊量降得较多。主任医师医事服务费80元,医保只报销40元。大家就会想,我就一个感冒,这个值不值?我可以先从低年资医生开始检查。

    新京报:对分级诊疗的影响,有具体数据吗?

    方来英:从4月8日至7月5日,卫计委对373家三级和二级医院、部分一级医院及社区卫生服务机构医改进行监测。

    监测显示,三级医院总门急诊量与去年同期相比减少12.9%,二级医院总门急诊量与去年同期相比减少5.2%,一级医院及社区卫生服务机构门急诊量与去年同期相比增加8.6%。

    数据显示,二、三级医院就诊人次减少,一级医院和社区卫生服务机构就诊人次增加。这说明改革以来,分级诊疗的态势逐渐呈现。

    另外,监测单位副主任医师就诊人次下降9.9%,主任医师就诊人次下降22.1%,这使得看专家难的问题总体有缓解的倾向。

    改革后医院收入整体稳定

    新京报:医院对于这次改革,积极性高不高?病人结构变化能弥补药品零加成去除的利润吗?

    方来英:改革对医院来说,首先必须调整结构。这种调整,一方面是社会逼着医院去做,同时医院自己也要看清楚形势,主动去做,而不是政府完全的行政号召。

    从头两个月的数字来看,改革后,医院的收入水平是稳定的。我们监测了300多家医院,包括市属、中央、企业、社区,整体上涨了3%。

    新京报:这是否符合预期?

    方来英:北京医改今年4月8日启动,但是在这之前我们准备了近一年,不断的调整。一方面对医院测算总量,我们把2015年的北京市病历调出来,挨个套算。每个病人,每张方子,调整前多少钱,调整完,药价多少钱,医事服务费多少钱,我们一个一个医院做的实际测算。

    另一方面,对病人,我们也按2015年实际情况作了测算,我们计算了北京发病率最高的30种病,按照新的价格体系,个人支付涨还是降?我们测算,绝大部分是下降的。

    新京报:当时预期改革对医院收入和患者支出的影响有多大?

    方来英:测算的结论是基本稳定,医院收入和患者支出总体平均升降都在2%以内。我们的监测显示,门急诊病人支出下降也是3%,和医院收入上涨在同一水平。

    新京报:你觉得,这项改革,对患者、医院、医生来说,三方都是受益者吗?

    方来英:当然。比如说我是一个糖尿病病人,就是维持治疗的。改革后,我从三级医院到一个社区医院。挂号费1块钱,我就拿点药,药价也降了,所以我的个人成本是下降的。

    那么对于三级医院来讲,这一部分病人走了,就腾出了更多的空间。三级医院原来看100个病人,其中可能有20个病人就是来拿药的,他对医院的利润可能就10块钱,这20个人给医院创造了200块钱的利润,但是却占了医院20个人的医疗服务资源。现在,这部分人走了,那医院把20个人的医疗服务资源腾出来,用于疑难杂症,1个疑难杂症病人,他给医院制造的现金流,可能一个人就超过200块钱。对于医院来讲,病人结构变了,病人结构变了会导致医院收入变化。

    新京报:在这个过程中,财政投入有增加吗?

    方来英:我们没有为这个改革单独做财政补偿。没法用财政投入。北京市的医院用财政补偿,那协和医院怎么办,北大医院怎么办,301医院怎么办?所以我们只能通过价格。

    未来医院会重新洗牌

    新京报:之前有担心,就是药品零加成,可能会抑制住医生开药的冲动,但是,今后过度医疗是否会转移到过度检查上来?

    方来英:事物总是在矛盾中前进,有问题,不断调整。有一个问题,是我们的各级医疗机构都要认识到的,就是这种改革对医疗市场格局的影响。为了适应这种格局,医院要主动调整。比如有的医院发展医联体,做转诊,把术后需要康复的病人转走,提高医疗资源的利用率。

    新京报:把术后需要康复的病人转到哪里?

    方来英:康复性医疗机构。我们现在在连续性医疗上有个问题,就是康复机构过少。去年北京6家二级医院转向做康复医院。医院做转诊,对于医疗来说可以提高服务效率。对于整个社会来讲,康复阶段的病人放在专科医院,是浪费医疗资源,提高社会总成本。

    此次改革价格调整后,医院发现,转了更合算。发展医联体,也是同样道理。我觉得未来医院会有一次重新洗牌的过程。

    新京报:怎么样一个方向呢?

    方来英:一些医院逐步走向医、教、研、防一体化,成为真正的医学中心,攻克医学难关,而一些只做临床,或者说有些医院将成为二级医院。其实我们也需要二级医院,现在三级医院太多,二级医院不够。我们的医疗体系应该是基层(一级医院)、临床医疗(二级医院)、医学中心(三级医院),这样一个倒金字塔型的结构。但是现在,我们是沙漏型,基层医疗现在在扩大,但是二级机构在缩水,各种因素导致大家都想做三级医院。

    在这方面,医保对病人就医行为的影响是巨大的,今后可以在这方面发挥更大作用。北京这次医改,就是将医疗部门、社会保障部门、价格管理部门、财政部门、民政部门都统在一起,进行系统设计,这是北京这次改革平稳的重要原因。比如医保,医事服务费的设计,医保部门不支持不行,不按分级的概念去支持,这事儿也不成。

    北京医改4个月,当然不能说没有批评,但是整体平稳,大家都接受了。(记者 王硕)

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